Tıp fakültesi öğrencileri için göz hastalıkları

Göz küresinin katmanları: Tunica fibrosa bulbi (dış katman, takviye doku) •  Kornea •  Sklera Tunica vaskulosa bulbi (orta katman, üvea) •  İris •  Korpus siliyare •  Koroid Tunica interna bulbi (iç katman, tunica nervosa) •  Duyusal retina •  Retina pigment epiteli (RPE) Tunica fibrosa bulbi: Sklera: Globun 5/6’lık art kısmını oluşturan, gözün form ve hacmini koruyan sert ve sağlam yapıdır. Artta 1 mm, ekvatorda 0.5 mm, ekvatorun önünde 0.3mm, kornea etrafında 0.8 mm kalınlıktadır. Anterioru konjonktivaya, posterioru tenon kapsülü içine gömülüdür. Dıştan içe hakikat episklera, stroma, lamina fusca katmanlarından oluşur. Yüzeyel episkleral damarlar ve sklera içinde seyreden damarlardan kanlanır. Art kısım kısa siliyer hudutlar, ön taraf uzun siliyer hudutlarla inerve edilir. Kornea: Globun ön 1/6’lık kısmını oluşturan yapıdır. Çapı vertikalde 10.5, horizontalde 11.5 mm’dir Kırıcılığı 42-43 Diyoptridir. Gözün en kırıcı ortamıdır. Santral kalınlığı 530-540 µm periferde ise 900 µm ‘dir. Katmanlar: Epitel: Çok katlı yassı epitel Bowman katmanı: Bazal membrana karşılık gelir. Stroma: Kollajen lameller, keratositler ve mukoproteinlerden oluşan korneanın en kalın katmanıdır. Descemet membranı: Endotelin bazal membranıdır. Endotel: Tek katlı yassı epitel hücrelerden oluşur. Santral kornea avaskülerdir. Limbusta episkleral damarlardan oluşan yüzeyel marjinal pleksus vardır. Saydamlığını ise kan damarları olmayışı, su içeriğinin az oluşu ve kollajen liflerinin paralel biçimde dizilişi sayesinde kazanır. Trigeminal hududun oftalmik kısmı ile inerve olur. Limbus korneoskleral bileşkenin ismidir. 1mm genişliğinde 1.5 mm kalınlığındadır. Trabeküler ağı örter. Tunica vaskulosa bulbi: Koroid: Sklera ve retina ortasında siliyer cisimden optik hududa kadar devam eden damardan güçlü yapıdır. Misyonu retina pigment epiteli ve retinanın dış 1/3’lük kısmını beslemektir. Katmanları dıştan içe: Suprakoroid, stroma, vasküler kat, koryokapillaris katı, bruch zarı halindedir. Arterler: Kısa posterior siliyer arterler, iki uzun posterior siliyer arter ve anterior siliyer arter.

Ven: Vorteks venlerine sonra oftalmik ven ve sonrasında kavernöz sinüse boşalır. Korpus siliyare: Skleral mahmuzdan ora serrataya uzanan üçgene formunda bir yapıdır. Melanin koyu rengini verir. Pars plikata: Zinn liflerinin ön kısımda yapıştığı yerdir. Pars plana: Viktrektomi cerrahisi sırasında giriş yeri oluşturabilen kısımdır. Histolojik olarak siliyer kas ve epitelden oluşur. Siliyer kas longitüdinal (kasıldığında trabeküler ağ açılır), dairesel (kasıldığında Zinn lifleri gevşer, lens bombeleşir) ve oblik olarak üç kısımdan oluşur. Epitel ise pigmentli ve pigmentsiz olarak ikiye ayrılır. Pigmentsiz epitelden humör aköz sentezlenir. İris: Ön ve art kamarayı ayıran lens ve siliyer cismin önünde bulunan pigment içeren diyaframlı yapıdır. Pupil ortasındaki açıklıktır. Kasları: Sfinkter pupila: Pupil kenarındaki halkasal yapıdaki kaslardır. Kasılınca 1.5-2 mm’ye kadar daralır. Miyozis gerçekleşir. Okülomotor hudutla inerve edilir. Dilatatör pupilla: Radyal uzanan (iris kökünden sfinktere kadar) kaslardır. Midriyazise sebep olur. Sempatik sonlarla inerve olur. A. siliaris anterior ve a. siliaris posterior longus anastomozundan beslenir. Tunica interna bulbi: Retina: Ora serrata ile optik hudut başı ortası uzanır. İçte sensöryal retina dışta ise RPE olarak 2 kısma ayrılır. Makula: Optik aksın geçtiği 5-6 mm’lik saha Fovea: 1.5mm çapındaki çukurluk bölgesidir. Albinizim üzere hastalıklarda foveal hipoplazi görülebilir. Foveola: 0.35mm çapında, foveanın ortasındaki sadece konların olduğu kısım Optik disk (papilla) makula luteanın 3 mm nazalinde 1.5 mm genişliğindedir. İçinde a. ve v. centralis retina bulunur. Katmanları: 1. Retina pigment epitel katı (RPE) 2. Fotoreseptör katı (nöron, basil ve koni hücreleri vardır) 3. Dış sınırlayıcı zarı kat (Dış limitant membran) 4. Dış nükleer kat 5. Dış pleksiform kat 6. İç nükleer kat (2. nöron, bipolar, amakrin, horizontal, Müller (destek) hücreleri vardır) 7. İç pleksiform katı 8. Ganglion hücre katı (3.nöron, multiplar ganglion hücreleri vardır) 9. Hudut lifleri katı (ganglion hücre aksonları) 10. İç sınırlayıcı zarı katı (İç limitant membran) Arterleri: Santral retinal arter retina oftalmik arterden çıkar.iç 2/3’lük kısmı retinayı besler. Koroidal damarlar fotoreseptörler ve RPE’yi besler. Siliyoretinal arter: Toplumun %10-30’unda bulunur. Koroidden gelerek papillanın temporal kenarından makulaya sarfiyat. Venleri: Santral retinal ven ile oftalmik vene, sonrasında kavernöz sinüse boşalır. Ayrıyeten, RPE hücreleri ortasındaki sıkı yapışıklıklar (zonula okludens) dış kan retina bariyerini, retina kapillerindeki endotel hücreleri de iç kan retina bariyerini oluşturur. Işığı Kıran Yapılar: Kornea Aköz Hümor: Siliyer proseslerden salgılanır. Ön ve art kamarayı doldurur. Trabekulum aracılığıyla Schlemm kanalına boşalır. Lens: Çapı 9 mm, genişliği 5 mm’dir. Kapsül ile sarılı ve Zinn lifleri ile siliyer proseslere asılıdır. Art yüzün eğriliği ön yüzden fazladır. Ekvator: Ön ve art yüzün birleştiği bölge. Kapsül Ön yüzde 14 mikron, geride 4 mikron Zonüler lamel: Zinn liflerinin yapıştığı kat Epitel: Yetişkinde yalnızca önde bulunur Germinatif bölge: Lens liflerinin üretimini sağlar Lifler Korteks Epinükleus Nükleus Korpus Vitreum: Ora serratanın gerisinde, Kamara vitrea’yı doldurur. Yarı jelatinöz, şeffaf sıvı hümor vitreus, etrafını saran zar membrana vitreadır. Kan damarı bulunmaz. Retina ve siliyer proses damarlarından beslenir. Göz Kapakları Gözü örtüp mekanik travmalardan ve tesirlerden koruyan dokudur. Önde deri geride konjonktiva ile kaplıdır. Sulkus orbitopalpebralisler altta ve üstte kapakları tarsal ve orbital olarak ikiye ayırır. Rima palpebrarum 12-15mm uzunluğundadır. Limbus palpebralis ant.- kirpikler bulunur. Limbus palpebralis post – gl tarsaleslerin ağızlar açılır. Kanlanmasını oftalmik arter ve fasyal arterlerden alır. Bezler Moll bezleri: Modifiye ter bezleri Kirpik-kıl tabanlarına açılır. Zeiss bezleri: Yağ bezleri Kirpik-kıl tabanlarında bulunur. Meibomius bezleri: Yağ-sebum bezleri Tars içinde yerleşmiştir.

Kaslar Orbikülaris kası: Gözün etrafında halka biçiminde kapakların kapanmasını sağlar. 7. kranial hudut ile uyarılır. Palpebral Riolan Pretarsal Preseptal Orbital Levator palpebralis superior: Zinn tendonundan orbita kenarına, kapak derisine, fornikse ve tars ön yüzüne yapışır. 3. kranial hudut ile inerve edilir. Müller Kası: Sempatik hudutlarla inerve olur. 2’şer adettir. Üst müller: Tarsın üst kenarı Alt müller: Tarsın orbital kenarı Tars: Sıkı bağdokusudur. Uzunlukları: Üst 10 mm, alt 5 mm’dir. Kalınlıkları 1 mm’dir. Kapak iskeletini oluşturur. Meibomian bezlerini barındırır. Lig. palpebrale laterale ve mediale ile kemiğe bağlanır. Septum orbitalis: Üst ve alt tars ile orbita ortasındaki membranöz yapıdır. Konjonktiva: Göz kapaklarının iç yüzü (Tarsal konjonktiva) ve skleranın ön yüzünü (Bulber konjonktiva) örten saydam, ince muköz bir membrandır. Limbusta tenona sıkı yapışıktır. Girintiler yapar (Vogt ve Busacce palisatları). Ayrıyeten müsin salgılayan Manz bezleri vardır. Epitelde goblet hücereleri müsin salgılar. Substansia propriada hudut, damar ve Krause-Wolfring üzere seröz göz yaşı üretimi yapan bezler bulunur. Oftalmik hudut, sklera ve üst göz kapak konjonktivası, maksiller hudut, Alt göz kapak konjonktivasını uyarır. Lakrimal sistem: Lakrimal Bez Fossa glandula lakrimalis’de bulunur (orbita tavanının anterolateralinde). M. levator palprae superior tarafından ikiye ayrılır: •  pars orbitalis •  pars palpebralis Ductuli excretorii Yaklaşık 12 adettir. Üst fornikse açılır. Pars orbitalis’in kanalları pars palpebralis’in içinden geçer. Lacus lacrimalis Lakrimal punktum Lakrimal kanalikül Lakrimal kese 10 mm boyutundadır. Ön kısmı lig. palpebrale mediale, art kısmı m. orbikülaris okuli ile komşudur. Duktus nazolakrimalis 12 mm Meatus nasi inferiora açılır. Ekstraoküler Kasları M. levator palpebrae superior: Sfenoid kemiğin ala minor kısmından başlar. Üç yaprağa ayrılır. •  Yüzeyel yaprak: Üst göz kapağının derisine tutunur. •  Orta yaprak: Tarsus sup.’un üst kenarına tutunur. •  Derin yaprak: Üst fornikse tutunur. Üst göz kapak elevasyonunu sağlar. M. obliqus superior: Optik kanalın üst-iç tarafından ve Zinn tendonundan başlar. Troklear kartilajın içinden geçip taraf değiştirir. Ekvatorun ardında üst-dış sklera’da sonlanır. Gözü aşağı ve dışa çevirir. N. Trochlearis tarafından inerve olur. M. obliqus inferior: Fossa sacci lacrimalis’in alt kısmının lateralinden başlar. Ekvatorun ardında dış –alt sklera’da sonlanır. Gözü üst ve dışa çevirir. M. rektus superior: Zinn halkasından başlar. Limbusun 7.7 mm superiorunda sklerada sonlanır. Göz küresine elevasyon Gözün üst noktasına iç rotasyon yaptırır. M. rektus inferior: Zinn halkasından başlar. Limbusun 6.5 mm inferiorunda sonlanır. Gözü aşağı çevirir. Gözün alt noktasına iç rotasyon yaptırır. M. rektus lateralis: Zinn halkasından başlar. Limbusun 6.9 mm lateralinde sonlanır. Gözün abduksiyonunu sağlar N. Abducens tarafından inerve olur.

M. rektus medialis: Zinn halkasından başlar. Limbusun 5.5 mm medialinde sonlanır. Göz adduksiyonu sağlar. Her kas kılıfla örtülüdür. Alt rektus ve alt oblik kasları birleşerek ortak bir kılıf oluşturur üst uzanarak iç ve dış rektusların kılıfları ile birleşir. Buna Lockwood ligamanı denir. Bu ligaman göz küresini hamak üzere asar. Dört rektus kası intermuskuler membran ile birbirlerine bağlıdır. Optik Hudut Gangliyon hücrelerinin bir ortaya gelmesi ile oluşan yapıdır. Optik kiyazmaya kadar uzanır. 35-55 mm uzunluğunda miyelinli hudut lifidir. Dura mater, araknoid mater ve piamater ile örtülür. Lakin optik foramenden giderken dura mater orbita periostuna yapışır. Fotoreseptör olmadığından görme alanının kör noktasını oluşturur. Kısımları: Göz içi: Sklera içindeki 1 mm uzunluğundaki kısımdır. Ortası fizyolojik çukurluktur. Orbita içi: Papilladan optik foramene 25mm Foramen içi: 8 mm Kranium içi: 15mm Görme Yolları: N. optikus •  3. nöron uzantısı (multipolar gang.) •  Yaklaşık 4 cm Kiazma •  Makülanın nasal yarısından gelen lifler çaprazlaşır. Optik traktus Corpus geniculatum laterale •  4. nöron başlangıcı Optik radyasyon Kortex •  Kortikal görme merkezi (17. saha) •  Görme assosiasyon alanları (18. ve 19. sahalar) Işık refleksi: N. opticus – corpus geniculatum laterale (sinaps yok) – nuc. pretectalis (sinaps) – edinger westphal – n. oculomotorius – m. ciliaris, m. sphincter pupilla Akomodasyon: Afferent: n. Opticus; Efferent: n. oculomotorius. KAYNAKÇA 1: Kanski, J. and Bowling, B., 2016. Kanski’s Clinical Ophthalmology. (Edinburgh): Elsevier. 2: Temel Göz Hastalıkları. O’dwyer PA, Akova YA. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara, 2015. OFTALMOLOJİDE MUA